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Scheda di Triage Fisioterapico per COVID19

CHIEDIAMO AI NOSTRI PAZIENTI DI COMPILARE LA SCHEDA PER CONSENTIRCI DI VALUTARE LA MIGLIORE FORMA DI ASSISTENZA (CONSULTO TELEFONICO O VISITA PRESSO STUDIO).
QUALORA SIA POSSIBILE LA VISITA PRESSO STUDIO CI AIUTERETE COSÌ A RIDURRE I TEMPI DI ATTESA.

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Telefono *

È attualmente affetto da COVID19 o posto in isolamento domiciliare per contatto stretto con persona positiva? *

Si
No

Negli ultimi 14 giorni ha avuto i seguenti sintomi? (segnali tutti i sintomi avuti) *

Febbre > 37.5°C
Tosse Secca
Affaticamento
Produzione di espettorato
Dispnea
Mialgia o Artralgia
Mal di Gola
Mal di Testa
Vomito
Diarrea
Disgeusia (alterazione del gusto)
Anosmia (alterazione dell’olfatto)
Negli ultimi 14 giorni non ho avuto nessuno di questi sintomi

Negli ultimi 14 giorni ha avuto familiari o contatti stretti (<1m. per almeno 15 min. senza dispositivo di protezione) con un caso confermato di COVID19 ma non è stato posto in isolamento domiciliare? *

Si
No

Negli ultimi 14 giorni è stato contattato dalla ATS/ASL in quanto venuto inconsapevolmente a contatto con persone affette da COVID19 (es. viaggio aereo, operatore sanitario o sociosanitario) ma non è stato posto in isolamento domiciliare? *

Si
No

Se negli ultimi 14 giorni è stato malato di COVID19, è stato dichiarato clinicamente guarito per doppio tampone negativo? *

Si
No

Presto il consenso al trattamento dei miei dati ai sensi del Regolamento Ue n. 679/2016 cd.(GDPR) in relazione all'emergenza sanitaria Covid-19. Ho preso visione della normativa sulla Privacy e della sua integrazione per l'emergenza Covid-19.

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Scheda di Triage Fisioterapico per COVID19

CHIEDIAMO AI NOSTRI PAZIENTI DI COMPILARE LA SCHEDA PER CONSENTIRCI DI VALUTARE LA MIGLIORE FORMA DI ASSISTENZA (CONSULTO TELEFONICO O VISITA PRESSO STUDIO).QUALORA SIA POSSIBILE LA VISITA PRESSO STUDIO CI AIUTERETE COSÌ A RIDURRE I TEMPI DI ATTESA.

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